根据《关于进一步做好学生参加居民医疗保险工作的通知》（穗教转[2017]300号）、《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发[2020]33号）、《广州市城乡居民社会医疗保险办法》（2021年版）等文件要求，我校全体学生纳入广州市城乡居民社会医疗保险（以下简称城乡居民医保）。为完善学生医保管理，特修订本办法。
第一条 本办法适用于本校参加城乡居民医保，并按时足额缴纳当年度城乡居民医保费的全日制学生。
第二条 学生医保待遇时间按城乡居民医保年度设置，即自然年(当年1月1日至12月31日止)。参保学生应当在每年9月1日至11月30日办理次年的参保缴费手续，并按城乡居民医保年度缴费标准足额缴费。学生参保成功后医保待遇从次年1月1日开始享受（新生入学当年从9月1日开始享受）。未按时缴纳医保费的，停止享受该年度医保待遇。
第三条 住院、大病医疗、特殊门诊(门诊特定项目、指定门诊慢性病、产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗)按照城乡居民医保有关规定执行，由本人持医保卡和身份证到有相应科目的广州市医保定点医疗机构就医和直接医疗费用结算。
第四条 门(急)诊医疗费用依据《广州大中专院校学生普通门诊医疗费限额管理协议书》实施，广州市医保局拔付的“普通门（急）诊专项资金”（以下简称专项资金）由学校统筹管理，用于支付参保缴费学生发生的属于广州市医保目录（以下简称医保目录）范围内的医疗费用。
第五条 在学校门诊部就医发生的医疗费用按90%直接结算。
第六条 校内就医处方标准：急性病不超过3日量、一般慢性病不超过7日量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过30日量。
第七条 门(急)诊属于以下情况在校外就医的，发生的挂号费、药费（西药和中成药）、检查费、检验费、治疗费、手术费、120急救车费按70%的比例报销，其中挂号费最高限报销21元。中药费、材料费等不纳入专项资金支付范围。
（一）经学校门诊部接诊医生同意，转诊到学校指定的医疗机构就医；
（二）因病在广州市医保定点医疗机构发生的急诊；
（三）寒暑假、休学期间在户籍所在地，或外地实习期间在当地县级以上医保定点医疗机构发生的门（急）诊。
第八条 门诊报销限额：每日所有费用限报销100元（校外），每月所有费用限报销300元（校内+校外），每年度费用限报销1600元（校内+校外）。当月当年有效，不滚存、不累计。
第九条 校外急诊、门诊指定慢性疾病（详见附件1）按每月及每年最高限额报销，不受每日最高限额控制。
第十条 外诊报销需提供的资料：
（一）财政部门印制的医疗费用专用收据，或税务部门印制的发票原件，或符合财税部门规定的电子票据；
（二）医疗费用开支明细汇总清单，含项目名称、药品剂型及剂量、规格、项目单价等；
（三）外诊医疗机构病历记录；
（四）校内门诊部开具的转诊证明（急诊、门诊指定慢性疾病及其他免转诊的情况不需要提供）
第十一条 转诊证明相关规定：
（一）普通疾病转诊证明由门诊部接诊医生根据病情开具，14天内完成外诊，如要复诊则需再开转诊证明。
（二）普通慢性病转诊证明由门诊部接诊医生根据病情开具（有效期为1～3个月），有效期内可多次复诊。
（三）已在校外医疗机构办理门诊指定慢性疾病的，凭当年疾病诊断书到门诊部医保科办理备案后，当年外诊报销可免转诊证明。
（四）急诊、休学期间免开转诊证明。
（五）寒暑假、休学期间在户籍所在地，或外地实习期间免开开转诊证明。
（六）未按规定开具转诊证明的外诊不予报销费用。
第十二条 门诊校外转诊医院：广东省人民医院、广东省中医院大学城医院、广州中医药大学第一附属医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、知识城南方医院、中新广州知识城医院，以上医院不包括分院；如有特殊疾病需专科医院治疗的，可提出申请后予以转诊。
第十三条 外诊报销流程：学生在校外定点医院就医时先自费结算，再凭本办法第十条规定的相关材料到门诊部医保科办理报销。在资料齐全的情况下，门诊部医保科于30个工作日内完成报销资料审核并提交至学校财务处，财务处核对后将报销的费用转到学生缴纳学费的银行卡。
第十四条 外诊报销时间：原则上按发票日期6个月内办理完报销手续，最迟不超过次年3月15日。新生办理9-12月外诊报销时间：次年春季开学至3月15日止。
第十五条 有以下情形的，其有关就医费用专项资金不予支付：
（一）明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故、伤害等；
（二）医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证就医；
（三）伪造医疗机构的证明材料；
（四）已在校外医疗机构办理医保定点结算的参保学生。
（五）国家、省、市规定的不予支付的其他情形。
第十六条 冒用他人医保身份就医属于骗保违法行为,一旦发现按相关规定严肃处理，并上报广州市医保局。
第十七条 本办法报送广州市医疗保险服务管理局备案批准，门诊部负责具体实施和解释。
第十八条 本办法自发文之日起实施，原《广州大学学生医疗保险管理办法（修订）》（广大〔2015〕100号）同时废止。
广州大学
2023 年 4 月 19 日
附件1：门诊指定慢性病病种（一类门特病种）
1 |
阿尔茨海默氏病 |
15 |
克罗恩病 |
2 |
癫痫 |
16 |
骨关节炎 |
3 |
肝硬化 |
17 |
溃疡性结肠炎 |
4 |
高血压病 |
18 |
系统性红斑狼疮 |
5 |
糖尿病 |
19 |
心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 |
6 |
类风湿性关节炎 |
20 |
支气管哮喘 |
7 |
慢性肾功能不全（非透析） |
21 |
淋巴结核 |
8 |
慢性肾小球肾炎 |
22 |
甲状腺功能减退症 |
9 |
高脂血症 |
23 |
银屑病 |
10 |
慢性阻塞性肺疾病 |
24 |
肝豆状核变性（铜代谢障碍） |
11 |
脑血管病后遗症 |
25 |
肌萎缩侧索硬化症 |
12 |
帕金森病 |
26 |
普拉德-威利综合征 |
13 |
强直性脊柱炎 |
27 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
14 |
慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） |
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