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肺结核
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结核病就在我们身边

时间:2015年12月15日 15:47 作者: 来源:健康时报  点击:[]

新闻背景:

造成30多人受伤的杭州公交车纵火案近日告破,警方公布嫌犯为一名结核病患者,有厌世情绪并曾向他人流露过要效仿制造恶性事件扬名。

受访专家:

卢水华,上海市公共卫生临床中心呼吸结核科主任

端木宏瑾,北京胸科医院主任医师,北京市有突出贡献专家

刘宇红,中国疾控中心结核病防治临床中心办公室副主任

金龙,黑龙江省传染病医院内八科主任

李锋,上海市公共卫生临床中心呼吸结核科副主任

3秒钟,一箱汽油,一个要以恶事件扬名的念头,让杭州近30余名无辜市民无端因此受害。

30余岁的肺结核患者包来旭,以如此极端的方式,令人震惊。

近年来,出现类似事件的结核病患者,不止这一个。2012年哈医大杀医事件主角,因两年6次求医未治好病而挥刀扎向医生,也是一位结核病患者。在百度肺结核贴吧里,每月有近13万活跃用户,他们累计发贴412万,交流用药与治疗,远胜其他多数病种。

这似乎印证了一个事实:肺结核这个古老的疾病,时至今日并未离我们远去——原卫生部发布的数据显示,我国每年新发肺结核患者近100万。中国占据世界第二大结核病国的位置,长期未曾改变,全民防控的路依然任重而道远。

近5亿人携带结核菌,全身除头发和指甲外都能感染

七月流火,健康时报记者身着防护服,带着头罩与有鼻夹防护性能的隔离口罩,全副武装进入黑龙江省传染病医院,和在此治疗的肺结核患者亲密接触。

这里位于中国最北端的松花江与呼兰河的交汇处,江风送爽空气优良,自1952年建院以来,共收治结核病患者120余万人次,是目前我国规模最大的结核病诊疗医院。

在一间狭小幽暗的检验室内,透过高倍显微镜,记者首先看到了这次造访的“主角”——满目的结核杆菌花团锦簇,如万花筒中的满天星光般金黄璀璨。

“如果用再高倍的显微镜,可以看到单个的结核菌,就像我们常吃的江米条,略粗,头上还弯弯的。”该院内八科主任金龙对记者说。他在这里已经工作了二十年,如今主要负责诊治多耐药结核病患者,也就是结核病中最严重的一类。

结核菌是当今世界上引起死亡病例最多的单一致病菌。它精明而狡猾,能随空气轻易流动,排菌期的结核病患者随便咳嗽一声或打个喷嚏,体内的结核菌就将喷薄而出随空气进入健康人体内,扎根生存,在肺部形成原发病灶发生结核病。结核菌又很顽强,在繁殖过程中很容易产生变异出现耐药性,这意味着常规药物对其无能为力,这是最糟糕的状态,也是很常见的状态。公交车纵火嫌疑人包来旭便是此类。

2011年3月21日,卫生部发布了全国第五次结核病流行病学现场调查结果,数据表明,中国现有超过500万名活动期(即排菌期)结核病患者,感染结核病菌的人数超过5亿人,占全国总人口的44.5%。

人群庞大,感染轻而易举。

结核菌进入人体内可以通过血液传播到全身各处,除头发和指甲以外,结核菌可侵入全身各个器官。北京胸科医院主任医师、博士生导师端木宏谨教授曾给记者讲述,我们熟知的历史上比较有名的两个罗锅,擅长解梦的周公以及乾隆皇帝的重臣刘墉,其实都是结核病患者,“原发病灶聚集在肺部,就是肺结核,但结核菌聚集在腰椎,就会形成腰椎结核,表现为罗锅,若侵害到盆腔或输卵管,便会引发盆腔疾病或者不孕症。”

结核病不会在感染结核菌后立刻发作,而是等待时机。5亿人中有10%在有生之年可能发病,但有5%的人群,在感染后两年内一定发病。一旦身体抵抗力下降,便会给结核菌可趁之机。

国内权威结核病防治专家、上海公共卫生中心呼吸结核科主任卢水华教授总结,结核病发作一般有三个高发人群,一是有糖尿病、心脏病等病的老年人,体质差,先前感染结核杆菌很容易发病;二是儿童,由于免疫力尚未建立,一旦发病易发展为播散性结核病甚至结核性脑膜炎。还有一大类人群是15~30岁间的青壮年,他们生活压力大,精神负担重,体力过劳。“其中尤以高考生感染发病的较多,升学压力、体质弱等都是刺激发病的因素。”

确诊难,仅三成结核菌可被发现

发病、检查、确诊、治疗,如果按照这个规范流程走下来,结核病会被很好地控制住,但现实远没那么简单。

由于肺结核进展较为缓慢,老百姓又并不熟悉,往往在咳嗽、发热等这些早期症状出现时,老百姓误以为是感冒发烧。待到久治不愈拖得严重了,又会以为是不治之症。近日在朋友圈流传较广的那则因拼命工作患癌无钱医治的云南都市时报调查记者,起初就是被误诊为肺癌,后又查实是肺结核晚期。

不光是患者认知不足。结核病的诊断至今仍是世界性难题。“只有找到结核菌才能确诊为结核病,但按现有国内医疗水平,即便是正规医疗机构,也仅有30%~40%的患者能够找到。”卢水华说,怀疑肺结核的患者需先做痰涂片检查,但确诊肺结核的金标准是痰结核菌培养检查。我国尚未全面开展培养和药物敏感性试验,同美国等这类发达国家相比,我国的确诊时长比国外多了一倍。(图为黑龙江省传染病院医生做检验)

所谓结核菌培养,就是将结核菌“养”大,之后再确诊识别。记者在黑龙江省传染病医院的检验实验室,看到一排像双开门大冰箱样的柜子,外面布满调节温度等操作板,里面摆着很多培养皿。中国疾控中心结核病防治临床中心办公室副主任刘宇红指着那些瓶瓶罐罐笑称,“结核菌是个贪吃货,需要营养才能生长,每天医生就跟伺候小孩子一样,按时按顿地在实验室起灶弄火,搭配营养饮食“喂饱”结核菌,好让它快快长大。一般情况,需要养两个月。

在此期间,这些未及时确诊的结核病“嫌疑人”将持续存在传染的可能,也意味着会有更多的健康人无辜受染。一个活动期的结核病患者,一年平均传染15位健康人。而中国每年新发病例就将近100万,传染可成倍增长。

坚持正规治疗完全可以痊愈,焦虑、治疗依从性差是通病

杭州纵火案包来旭被确诊肺结核后,整个人消沉不已,不想传染给大家,很快跟老板告辞。

患病后消沉焦虑、顾忌传染与疗效,又担心被歧视,这是一些结核病患者的精神状态。疾病当前,无知加剧了恐惧。

“结核病治疗时间很长,即便是初治的肺结核患者最少也要治疗6个月,如果坚持完整个流程,一次性治愈率可达到85%-90%。且转阴后的结核病不具备传染性,能维持正常生活。”上海市公共卫生临床中心呼吸结核科副主任李锋表示。

由于耐受力不同,有的患者可能出现各种问题,药物的毒副作用、长期反复看病带来的心理压力,都会对治疗依从性产生动摇。尤其是药物反应,如恶心、呕吐等消化道反应,以及对肝功能的损伤,让有些患者难以承受而中断治疗,亦或是稍有好转就放弃用药。

而这样导致的直接后果就是再次复发,且一旦复发,治疗的难度就有可能增大,部分不规律治疗的患者可能出现耐药结核甚至耐多药结核。而后者需要坚持治疗18~24个月,有的甚至三年。

对于情况复杂的复发耐药性结核,“治愈率低,治疗药物多,有些不在报销之列,药物费用昂贵,所耗医疗花费可达十几万。很多农村患者经济能力承受不起。”

没钱治、治不好、治着也难受,情绪上的失望焦灼,也让患者倍感精神煎熬。这似乎是结核病患者的情绪脸谱。

在哈尔滨呼兰区某家属楼,记者见到已处于转阴期(不具备传染性)的结核病患者马志(化名)。

不足一百平米的单元房收拾得干净整洁,马志夫妇相依为命。他有一外孙,宠爱到无以复加,却连个见面的机会都很少。家中冷清,唯一有些生机的便是养在阳台上的很多鸟。

“平时想外孙想得不得了,好不容易见了面,都不敢抱,孩子太小,传染上咋办。”马志一边用手抚平沙发,一边热情地招呼记者赶紧落座。但说起病,很快就神情黯淡下来。

他靠墙而站,脸色黝黑,两只胳膊如干枝悬挂,一米八几的个子格外瘦削单薄,瘦得“还剩一百来斤”。

同行的刘宇红主任私下与记者交流说,这个病对体质消耗巨大,病人吃的营养都被体内的结核菌吞噬。体力孱弱是常态,又没有劳动能力。

五年前马志发现患上肺结核,治疗一段时间后有所好转,便中断治疗。家里缺钱,耽误不起,停药后他接着出去打工挣钱。结果过度疲劳和担心工友嫌弃而未敢坚持服药,在不到半年的时间内,就复发了。

回来接着治,没想到更麻烦了,转成了耐药结核。

“如今专心在家养病,什么活都干不了,每个月就靠妻子打零工挣来的一千多块钱度日。”在客厅西北角,安置着一座神龛。马志从墙边往里靠了靠,倚在龛旁,眼神中流露出一丝无奈,在我们交谈的不短时间里,类似这样诉说苦难的话焦虑地重复了很多遍。身后的神龛里,三尊铜制佛像淡然肃穆,面前的三炷香还残存着刚刚燃烧过的痕迹。

或许,他并未对坚持用药长期治疗抱有足够耐心,而是在迷茫无助中,将更多的希望寄托于信仰。但实际上,哪怕是耐多药结核,坚持长期正规治疗后,也能维持生活质量。

周总理曾亲批100万斤小米用于卡介苗免费接种

近几十年来国家及社会对结核病的防控投入了巨大的关注与帮扶。结核病的发病率已从建国前的十万分之五百左右下降到如今十万分之66(据2012年数据)。

接种卡介苗、控制结核病人传染源、规范治疗结核病患者是防控的重要途径。从事结核病防控工作40多年的端木宏谨教授回忆,解放前,结核病的发病率在十万分之五百以上,当时国家经济情况非常紧张,但在1952年,周总理仍亲自批了100万斤小米的经费,用于全民免费接种卡介苗。上世纪50年代开始建立结核病防治所。1979年组织了首次传播疾病抽样调查,政府开始制定结核病防治规划,提出防疫站管防痨。后来全国各地又恢复建立了很多疗养院,将结核病患者控制起来,彻底治愈后再出院。

上世纪90年代,世界银行以无息贷款的形式,开始在国内13个省区实施免费诊断发现治疗病人,项目持续近十年。同时启动现代结核病控制策略(DOTS策略,直接面试下的督导化学治疗),让非住院患者到医院来,保证“送药到口,看药入口,咽了再走”,提高治愈率。

2012年,耐多药肺结核纳入新农合报销范围,惠及更多农村患者。2013年,中央下拨6.2亿元结核病防治专项经费,老百姓基本享受到了免费检查及一般性治疗。在北京、上海等发达地区,包括手术、住院都可以报销。

但尽管看似结核病的防控已经收获颇丰,前路依然漫长。

卢水华教授坦言,社会经济的发展与进步,一个明显变化是对传染病患者歧视的减少与淡化,但随着流动人口增多,也势必为结核病的监控带来了新的挑战。动态传染源的大规模流动,本身就是一个很大的隐患。

此外,“医疗机构的技术水平和能力对肺结核的诊断和预后有直接影响,但对传染病医院的投入不足,很多病人在当地无法得到有效治疗,辗转前往大城市就医,转移中又带来传染风险。”卢水华所在的上海公共卫生中心每年就会接诊大量类似患者,而如黑龙江省传染病医院这样的大型专科医院,地方上寥寥无几。

“近四十年没有新药物研发,已成为结核病防治的瓶颈之一。”刘宇红表示,加快新药研发,亦是刻不容缓。

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礼来抗击耐多药结核病项目

为抗击耐多药结核病对全球,特别是发展中国家的公共健康造成严重威胁,礼来制药于2003年启动了耐多药结核病全球合作项目(Lilly MDR-TB Partnership),这也是美国礼来制药130多年历史上最大的一个公益项目。

项目以中国、印度、俄罗斯、南非等结核病高负担国家为重点,通过卷曲霉素、环丝氨酸的无偿技术转让和形式多样的医务人员教育和公众健康倡导,致力于改善耐多药结核病二线用药的可及性和疾病治疗、管理水平。其中,接受礼来技术转让的中国浙江海正药业生产的卷曲霉素冻干粉针已经供应中国市场。

在中国,该项目将与中国疾控中心、中华医学会结核病防治分会、世卫组织中国代表处等机构合作,在全国十余个省份设立省级培训、示范中心并辐射周边地区,针对疾病系统和定点专科医院,开展耐多药结核的诊治、防控、管理和实验室能力建设。

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